社会保険労務士法人ティグレのお役立ちコラム

高額な医療費がかかった時の給付   [2017.09.24]

高額な医療費を支払ったときは高額療養費で払い戻しが受けられます。

健康保険に加入している人は、高額な医療費に対する払い戻しを受けることができます。

この制度を高額療養費制度と言います。

仕組み

高額療養費とは、同一月(1日から月末まで)にかかった医療費の自己負担額が高額になった場合、一定の金額(自己負担限度額)を超えた分が、あとで払い戻される制度です。70歳未満の方で、医療費が高額になることが事前にわかっている場合には、「限度額適用認定証」を提示する方法が便利です。

自己負担限度額とは

自己負担限度額は、年齢および所得状況等により設定されています。

つまり、同じ医療費がかかったとしても所得によって負担感が違うため、所得が高い人は、自己負担限度額も高く、所得が低いまたは高齢の人は自己負担限度額も低く設定してあるというわけです。

70歳未満の方の区分

平成27年1月診療分から

①区分ア
(標準報酬月額83万円以上の方)(報酬月額81万円以上の方) → 252,600円+(総医療費-842,000円)×1%

②区分イ
(標準報酬月額53万円~79万円の方)(報酬月額51万5千円以上~81万円未満の方)→ 167,400円+(総医療費-558,000円)×1%

③区分ウ

(標準報酬月額28万円~50万円の方)(報酬月額27万円以上~51万5千円未満の方→80,100円+(総医療費-267,000円)×1%

④区分エ

(標準報酬月額26万円以下の方)(報酬月額27万円未満の方)→ 57,600円 44,400円

⑤区分オ(低所得者)

(被保険者が市区町村民税の非課税者等) 35,400円

注)「区分ア」または「区分イ」に該当する場合、市区町村民税が非課税であっても、標準報酬月額での「区分ア」または「区分イ」の該当となります。

注)高額療養費に何度も該当した場合、多数該当の特例として限度額が下がります。

払い戻しについて

払い戻しは、医療機関等から提出される診療報酬明細書(レセプト)の審査を経て行いますので、診療月から3ヵ月以上かかります。払い戻しまで時間を要するため、医療費の支払いに充てる資金として、高額療養費支給見込額の8割相当額を無利子で貸付する「高額医療費貸付制度」もあります。

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