社会保険労務士法人ティグレのお役立ちコラム

年金・医療・介護

装具の療養費請求について   [ 2019.09.02 ]

協会けんぽ他医療保険制度において、保険医が疾病又は負傷の治療上必要であると認めて患者に装具を装着させた場合に、患者が支払った装具購入に要した費用について、保険者はその費用の限度内で 療養費の支給を行うこととなっています。

装具については、現物給付(一般の治療行為のように自己負担額以上を払わなくて良い仕組み)でなく、全額支払い、後から取り戻す方式になっています。

 

 

対象となる装具

 

支給の対象となるものは、「疾病又は負傷の治療遂行上必要なもの 」に限ります。

例えば、義肢(義手・義足)、義眼(眼球摘出後眼窩保護のため装着した場合)、コルセット、関節用装具 等があります。

 

逆に支給の対象とならないものは、「日常生活や職業上の必要性によるもの」、「美容の目的で使用されるもの」などがあげられます。

 例えば、眼鏡(小児弱視等の治療用眼鏡等は除く。)、補聴器、人工肛門受便器 等です。

 

治療用装具療養費の支給額の基準は、「障害者総合支援法の規定に基づく補装具の種目、購入又は修理に要する費用の額の算定等に関する基準」(H18.厚生労働省告示528号)別表1「購入基準」中に定められた装具の価格を基準として算定することとなっています。

 

申請方法

健康保険療養費支給申請書(立替払等、治療用装具、生血、海外療養費)に、領収書(装具や眼鏡等の名称、種類およびその内訳別の費用額、義肢装具士の氏名又は印が記載されたもの)および症例ごとに以下の書類を添付して提出します。

■医師の意見および装具装着証明書(弾性着衣等および小児弱視等の治療用眼鏡等除く)

■弾性着衣等装着指示書(弾性着衣等に限る)

△眼鏡等作成指示書(小児弱視等の治療用眼鏡等に限る)

△検査書(小児弱視等の治療用眼鏡等に限る)

△療養費の支給申請を行う装具の現物写真(靴型装具に限る)

高額療養費と支給額の改正点について②   [ 2019.08.28 ]

今回は引き続き、前回の続きとしまして、高額療養費についてみていきたいと思います。

今回は70歳未満の場合につきまして詳しく計算例とともに、みていきましょう。

70歳未満の場合:

標準報酬月額83万円以上の方→252,600円+(総医療費-842,000円)×1%

標準報酬月額53万~83万円未満の方→167,400円+(総医療費-558,000円)×1%

標準報酬月額28万~53万円未満の方→80,100円+(総医療費-267,000円)×1%

標準報酬月額28万円以下の方→57,600円

被保険者が市区町村民税の非課税者等→35,400円

実際の計算方法

文章のみでは中々想像しにくいと思いますので、ここで計算例で考えていきたいと思います。

標準報酬月額300,000円の会社員Aさん(36歳)が保険証を用いて、一部負担した額が360,000円だった場合

総医療費※:360,000×10/3=1,200,000

※健康保険では70歳未満一部負担金の負担割合が100分の30である為

自己負担限度額:80,100円+(1,200,000円-267,000円)×1%=89,430円

高額療養費の額⇒360,000円-89,430円=270,570円

つまり、一度窓口で36万円支払っても、高額療養費として、270,570円償還払いされることとなります。

次に加入者とその家族併せて、医療費が高額と予想される場合

⇒このような場合にも世帯を通して、合算し、高額療養費を請求することが出来ます。(それぞれが21,000円以上を超える場合に限ります)

標準報酬月額300,000円の会社員Aさん(36歳)、その妻B(被扶養者)と子どもC(被扶養者)が同一月において、Aは6万円、Bも6万円、Cが2万円自己負担した場合。

一部負担金の合算額(世帯合算額)

⇒60,000+60,000=120,000円※

※Cの医療費について21,000円未満なので、高額療養費の対象外

総医療費:120,000円×10/3=400,000円

自己負担限度額:80,100円+(400,000円-267,000円)×1%=81,430円

高額療養費の額⇒120,000円-81,430円=38,570円

以上が簡単ではありますが、事例を交えた解説となります。

実際には、複数の病院にかかる場合、同一病院でも、歯科診療と併せて診療を行う場合等、高額医療費の計算について支給額が異なる場合もございます。

従業員から高額療養費について問い合わせがあった際、償還額の目安としてとらえていただますと幸いです。

高額療養費と支給額の改正点について①   [ 2019.08.27 ]

平成30年8月診療分から70歳以上の支給上限額が変更されております。高額療養費の支給額については度々改正がある上に計算方法等多くの質問を受けます。

高額療養費について基本的な考え方をおさらいしつつ、改正点について、4回に分けて述べていきたいと思います。

今回は主に高額療養費の概要について書いていきたいと思います。

高額療養費とは?

長期入院や手術等診療費用が著しく高額になることがあります。このような場合、健康保険加入者(被保険者及びその被扶養者)に対し、一定の自己負担額を超える部分に対し、「高額医療費」として支給される制度です。(ただし、食事・生活療養に要した費用については対象の範囲外)

この「高額療養費」ですが、同一の月(歴月1月ごと:例えば、5月5日から6月5日まで同一の病院で療養を受けた場合、5月5日~5月31日を1月、6月1日~6月5日を1月としてカウントし、別個に計算)にかかった自己負担額が健康保険法で定められている自己負担額を超えた部分が支給されます。

自己負担限度額ですが、年齢や収入によって、限度額が異なります。

限度額の詳細については次回、実際に計算例とともに見ていきます。

年金分割③   [ 2019.04.03 ]

実際の年金分割の流れについて

前回まで、概要、相違点等2回に分けて説明してきました。
年金分割のうち、合意分割、3号分割をどのように使い、どこに注意するかお分かりになったかと思いますが、
実際どのように計算すればいいか混乱するケースもあるかと思います。

・3号分割のみの婚姻期間で形成されている場合
・合意分割のみの婚姻期間で形成されている場合

この2ケースにおいては考え方は非常に明確ですが、3号分割の期間と合意分割の期間が混在する場合、どのように考えればいいのでしょうか?

結論としては結果は合意分割の結果と変わらない、ということになります。

3号分割と合意分割の期間が混在する場合、手続き上先に3号分割があったものとみなし、その後合意分割の手続きに移行します。

3号分割の結果、それぞれの標準報酬総額が異なったとしても、その結果を合意分割の按分割合に再分配するので、はじめから合意分割をした結果と変わらなくなります。
つまるところ、合意分割で請求した按分割合に必ず落ち着くのです。

文章のみですと、イメージしにくいので、実際の例で考えてみましょう。

事例
ある夫婦の合意分割の按分割合を45%、婚姻期間5年、夫の標準報酬総額3000万円、妻の標準報酬月額を1000万円、夫婦総額4000万円とする。

合意分割のみの期間の場合
合意分割前の割合は、夫が3000万÷4000万=0.75 すなわち75%、妻が25%ととなります。
按分割合の請求は妻45%と仮定しましたので、夫55%になるよう調整が必要となります。夫の総額は4000万×55%により、2200万円となります。分割前は3000万円でしたので、800万円を妻に移す必要があります。

3号分割と混在する場合
離婚前の2年を3号分割と仮定し、その間夫の標準報酬総額が1200万円だったとします。
4年間1800万円、2年間1200万円、妻の標準報酬月額が4年間1000万円、2年間0円になります。

年金分割前の割合に関しては、合意分割同様、夫75%、妻25%となります。
3号分割が含まれる場合は、先に分割を行いますので、まず1200万円の50%すなわち、600万円を妻に移行します。したがって、夫の総額は1800万円+600万円=2400万円、妻は1000万円+600万円=1600万円になります。(夫60%、妻40%になり合意分割をする上での下限が40%に引きあがります。)

この状態からさらに合意分割で定めた按分割合にて再計算することになります。妻が45%、夫が55%になるためには200万円の記録を妻に移行することが必要になります。

結果的には、夫の標準報酬総額が2200万円、妻の標準報酬総額が1800万円となり、合意分割のみのパターン同様となります。

以上が実際年金分割を行った場合の計算方法の基本的な考えとなります。
標準報酬総額の計算等は複雑ですが、実際の手続きの際には、「年金分割のための情報通知書」を請求することが出来ます。

3号分割を踏まえた正確な年金額を把握するためには、情報通知書での確認も併せて必要となるでしょう。

年金分割②   [ 2019.03.27 ]

前回の記事で年金分割の2種類の制度を紹介をしました。今回は二つの制度をより具体的に見ていきましょう。

前回のおさらい
まず、2種類の制度ですが、当事者の一方からの請求(請求は離婚日の翌日から起算して2年以内に行うこと)により、婚姻期間中の年金記録を当事者間で分割することができる制度です。

分割される年金記録の対象は?

この年金記録の対象とは、厚生年金・旧共済年金です(平成27年10月に厚生年金に一元化)。公的年金の中でも国民年金、国民年金基金、厚生年金基金(厚生年金の代行部分は除く)、確定給付企業年金および確定拠出年金(401k)は年金分割の対象となりません。また個々で加入している私的年金(生命保険等)も同様に年金分割の対象となりません。

合意分割と3号分割の相違点
相違点ですが、いくつか決定的な違いがありますので順を追ってみていきましょう。

請求方法

合意分割の場合
当事者双方のうち、どちらか一方からの請求によって分割することが出来ます。
3号分割の場合
どちらか一方、ではなく、必ず国民年金第3号被保険者であった方からの請求が必要です。

分割の決定について

合意分割の場合

厚生年金記録の分割に関し、原則的には当事者双方の協議及び合意のもとにより定める按分割合となります。
ちなみに按分割合のルールとして、下限は年金分割する前の夫婦の合計表示順報酬総額における標準報酬の少ない方の割合、上限は50%と定められております。(下限を設けることで、少ない側が本来受け取るはずの年金額を下回らないよう保証し、上限を設定することで、年金分割の趣旨、夫婦の共有財産の平等な分割を実現させています。)

なお、合意に至らない場合、当事者の一方の申し出により家庭裁判所に調停や審判申し立てることにより、年金分割をすることが出来ます。(裁判所の按分になりますとおおよそ50%になります。平成27年司法統計では8396件中8269件が50%の決定が下っています)

3号分割の場合
一律50%になります。合意分割と異なり合意の必要はありません。

ただし、ここで注意が必要なのは、3号分割には期間の制限があるということです。具体的にいうと、3号分割が可能な期間は、平成20年4月1日からの第3号被保険者期間です。(3号分割の制度が平成20年4月1日に施行された為、かかるようにルール付けされました。)
平成20年3月31日までの第3号被保険者期間は合意分割に則り請求することになります。

以上が年金分割の仕組、注意すべきポイントになります。
次回は実際の計算方法、実際の流れを見ていきましょう。

離婚時の年金分割①   [ 2019.03.20 ]

離婚をする場合、相手に対して年金分割をすることが出来ます。この離婚時年金分割とは、婚姻期間中の収めた年金保険料に応じて、厚生年金等の保険料納付記録を按分する制度です。これは夫婦の婚姻中はお互い協力しあって財産形成するものであり、厚生年金の保険料に関しても夫婦が共同して負担したものであるという認識の上、制定されました。

離婚時の年金分割といっても、合意分割と3号分割の2種類があります。それぞれ適用要件や請求方法も異なってきます。

合意分割とは
合意分割とは、離婚等をした夫婦が、当事者の一方からの請求により、婚姻等をしていた期間の年金記録を当事者間の合意によって分割する制度となります。ただし、夫婦間にて、年金分割につき合意に至らない場合に関しては、当事者の一方の申し出により家庭裁判所に調停や審判申し立てることにより、年金分割をすることが出来ます。

3号分割とは

3号分割とは3号被保険者(専業主婦等)から請求があった場合に、平成20年4月1日以後の期間について(制度が施行したのが平成20年4月1日の為)年金記録を按分する制度です。按分割合は2分の1ずつと定められており、夫婦間での按分割合を決定することはできません。3号分割の場合は、相手の合意が必要ないため、請求する側が1人でも手続きが可能です。

今回は離婚時の年金分割の概要について紹介しましたが、次回では2種類の年金分割の相違点をまとめたうえで、3号分割のみが適用される場合、合意分割と3号分割が併用されるケースを見ていきます。

現在加入時以前の保険証を使い医療機関にかかった場合   [ 2019.01.22 ]

以前に国民健康保険に加入していたが就職や会社の事情で、社会保険加入に至った時などに起こりやすい事案として、本人の手元には健康保険被保険者証が届いていない状態で医療機関にかかり前の国民健康保険の被保険者証で受診してしまったというケースがあります。

この場合は国民健康保険へ医療費の返納を行い協会けんぽ又は健康保険事務組合に請求をするという流れになります。

具体的にどのような手続きかといいますと加入していた国民健康保険へご相談のうえ、国民健康保険(各自治体の役所)に医療費を返納したあと、国民健康保険に返納した際の「納入通知書兼領収書」と国民健康保険から受領した「診療報酬明細書(レセプト)」を添付のうえ、加入された協会けんぽ各支部へ療養費支給申請書の提出をお願いいたします。

ちなみに診療報酬明細書(レセプト)は開封厳禁となっていますので封をしたままの提出となります。

なお、以前ご加入していた健康保険(保険者)によっては、個人にレセプトを手渡されないケースもあります。その場合は、協会けんぽから診療報酬明細書を取り寄せます。

療養費支給申請書と先の領収書と明細書を新しく加入した協会けんぽ又は健康保険組合に提出します。
通常本人に医療費が戻るのはそこから1月くらいはかかります。

払い戻しに時間と手間がかかるので入社後社保加入の手続は早目に届出をし、入社された社員への周知も行えればなお良い事と思います。

海外療養費とは   [ 2018.07.11 ]

海外療養費制度は、海外旅行中や海外赴任中に急な病気やけがなどによりやむを得ず現地の医療機関で診療等を受けた場合、申請により一部医療費の払い戻しを受けられる制度です。(ただし、海外で仕事中あるいは仕事が原因で怪我や病気をした場合はこの限りではありません。)

・給付の範囲

海外療養費の支給対象となるのは、日本国内で保険診療として認められている医療行為に限られます。そのため、美容整形など、日本国内で保険適用となっていない医療行為や薬が使用された場合は、給付の対象になりません。

また、療養(治療)を目的で海外へ渡航し診療を受けた場合は、支給対象となりません。日本で実施できない診療(治療)を行った場合でも、保険給付の対象とはなりません。

・支給金額

日本国内の医療機関等で同じ傷病を治療した場合にかかる治療費を基準に計算した額(実際に海外で支払った額の方が低いときはその額)から、自己負担相当額(患者負担分)を差し引いた額を支給します。

日本と海外での医療体制や治療方法等が異なるため、海外で支払った総額から自己負担相当額を差し引いた額よりも、支給金額が大幅に少なくなることがあります。

外貨で支払われた医療費については、支給決定日の外国為替換算率(売レート)を用いて円に換算して支給金額が算出されます。

・手続きに必要な書類

海外療養費の申請については、以下の申請書と添付書類が必要です。海外の場合、翻訳文なども添付しなければならず、手続きは煩雑になります。

1.海外療養費支給申請書・・・ア

2.診療内容明細書(様式A)・・・イ

3.領収明細書(様式B)・・・ウ

4.現地で支払った領収書の原本

5.各添付書類の翻訳文

※翻訳文には、翻訳者が署名し、住所および電話番号を明記してください。

6.受診者の海外渡航期間がわかる書類

(パスポート・ビザ・航空チケットなど当該渡航期間がわかる部分のコピー等)

※パスポートの場合は、①氏名・顔写真と②出入国スタンプのページの両方のコピーを添付して下さい。(診療を受けた期間に渡航先に滞在していたことが分かるよう目印をつけて下さい。)

7.同意書(様式D)...オ

具体的な診療内容等について、診療等を受けた医療機関に照会するため、療養を受けた方の同意書を添付して下さい。

その他 (条件に該当する場合に必要)

高額療養費と限度額適用認定申請   [ 2018.06.27 ]

医療保険制度の加入者が入院などで同一月(1日から月末まで)にかかった医療費の自己負担額が高額になった場合、一定の金額(自己負担限度額)を超えた分が、高額療養費としてあとで払い戻されます。自己負担限度額は、収入や年齢により決められています。

70歳未満の場合:

標準報酬月額83万円以上の方→252,600円+(総医療費-842,000円)×1%

標準報酬月額53万~79万円の方→167,400円+(総医療費-558,000円)×1%

標準報酬月額28万~50万円の方→80,100円+(総医療費-267,000円)×1%

標準報酬月額26万円以下の方→57,600円

被保険者が市区町村民税の非課税者等→35,400円

70歳以上の場合、別の基準があります。また、複数回該当した場合、多数該当扱いとして限度額基準が下がることがあります。

限度額適用認定申請

高額療養費制度は、医療費を先に支払い、あとから申請いただくことにより自己負担限度額を超えた額が払い戻されます。しかし、あとから払い戻されるとはいえ、一時的な支払いは大きな負担になります。

そのため、70歳未満の方が「限度額適用認定証」を保険証と併せて医療機関等の窓口に提示すると、1ヵ月 (1日から月末まで)の窓口でのお支払いが自己負担限度額までとなります。言い換えると、入院などで医療費が増えそうな場合、事前に限度額適用認定証を申請しておけば、先の自己負担限度額までしか医療費を窓口負担しなくてよくなるということです。

年金受給資格期間の短縮について   [ 2018.02.07 ]

平成29年8月1日より、「公的年金制度の財政基盤及び最低保障機能の強化等のための国民年金法等の一部を改正する法律の一部を改正する法律(年金機能強化法)」が開始され、老齢年金の受給資格期間が25年から10年に短縮されました。この法改正により、今まで「加入期間が足りないから」という理由で年金の受給を諦めていた人の中から、新たに受給資格を得る者が出ることになります。

受給資格期間とは

年金の受給資格期間とは「保険料納付済期間」「保険料免除期間」「合算対象期間」の合計期間を指します。簡単な言葉で言い換えると「①保険料を納めた期間、そして②保険料を経済的理由などから納められないことを届出して免除された期間、そして③年金が任意加入でよかった人が加入しなかった期間などを足した合計の期間」ということになります。

25年から10年への短縮がもたらすもの

受給資格期間が25年だとすると、極端な話保険料の納付期間が24年と11か月以下の人は、受給年齢に達していても年金を原則1円たりとも受け取れず、今まで支払ってきた保険料は全て掛け捨てになっていました。

年金受給資格者期間が短縮されることで、今までより年金を受け取れる国民が増え、貧困から逃れることができると言われています。月に使えるお金の量が増えると、何かしら経済活動が行われるため、その分経済効果も期待することができます。

滞納防止の意味もある

期間が25年であった時は、「払ってもどうせ25年に足りないから無駄」と保険料を滞納する方がいたのに対して、10年に短縮することによってより多くの方が保険料を支払うようになることも期待されています。

対象になりそうな労働者を雇用している場合は、会社側としても保険料納付を促すことがオススメです。

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